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          製品の市場への出荷記録
別紙・様式１−２
 販売名  

ロット番号

又は製造番号

 製造数量  出荷可否
決定年月日		 出荷の可否  出荷年月日  出荷先 出荷数量   在庫数量 備考 
 可・否            
 可・否            
 可・否            
 可・否            
 可・否            
 可・否            
 可・否            
 可・否            
上記のとおり製品の市場への出荷状況を報告します。          
          報告者    ：  製造業者出荷責任者
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告年月日　　：　　　　年　　　月　　　日　　　　　氏名：　　　古舘徹　　　　　　　　　　印
特記事項 
        製造販売業者確認欄    

確認年月日

品質保証責任者

確認印
2026年3月10日
　古舘　徹

 
   
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